Bij Human Concern bieden we als onderdeel van de ambulante behandeling voor eetstoornissen een klinisch programma aan. Hier hebben wij, los van de psychotherapeutische inhoud, één zeer belangrijke voorwaardenscheppende doelstelling om te komen tot goede behandelresultaten: het creëren van een helende groepscultuur. Waarom doen we dat? Omdat het allergrootste risico van klinische behandeling is dat: ‘cliënten slechter uit de behandeling komen, dan dat ze er in gaan’.
Behandelingen zijn van oudsher nog vaak gericht op de beheersing van het symptoom (eetgedrag en gewicht) en niet op het duurzaam aanpakken van de onderliggende, in standhoudende problematiek. Wanneer deze symptoombestrijding dan ook nog eens plaatsvindt op een controlerende en bestraffende manier, ontstaat er al heel snel een ‘wij/zij’ dynamiek. De cliënten (lees: de verschillende eetstoornissen) beconcurreren niet alleen elkaar, maar zetten zich, al dan niet gezamenlijk, af tegen de hulpverleners. Cliënten kunnen ook tips en tricks met elkaar uitwisselen. Er ontstaat een cultuur van achterdocht, liegen en bedriegen, controle, bestraffing en verlies van wederzijds vertrouwen. De hulpverleners schieten in een controlemodus, gaan over tot sancties en zo onderhoudt de vicieuze cirkel zichzelf. ‘Als twee honden vechten om een been loopt de derde ermee heen’ zeggen ze wel eens. In dit geval is de derde belanghebbende, de eetstoornis. Heel vaak komen cliënten, die bij een kliniek in behandeling waren waar een dergelijk cultuur heerste, juist slechter uit de strijd. Hun eetstoornis heeft zich gelaafd aan alle adviezen van mede groepsgenoten en heeft zichzelf onder de oppervlakte schuilgehouden en sterker gemaakt.
‘Deze onderliggende boycottende dynamiek ondermijnt de bovenliggende behandeling volledig als zij niet doelgericht en effectief begeleid wordt.‘
Omdenk methode
Maar hoe creëer je een klinische setting waarbij deze vicieuze cirkel doorbroken kan worden? In onze klinische behandeling werken we met een innovatieve en doeltreffende, ‘omdenk methode’. In plaats van te werken met wat niet mag (niet eten, eetbuien hebben en compenseren door braken en bewegen), en met wat moet (eisen met betrekking tot eten en gewicht, en gedrag), werken we in de kliniek precies andersom: namelijk met wat mag, maar niet hoeft. Dat betekent in de basis dat we cliënten niets verbieden en niets verplichten. Met andere woorden; een cliënt hoeft niet te eten, hij of zij mág braken, mág bewegen, mág eetbuien hebben en hoeft niet aan te komen.
Wij eisen niet, bestraffen niet, en beoordelen niet. Wel geven we inzicht, leggen uit waarom dingen werken zoals ze werken en verklaren mechanismen. We motiveren, geven hoop en vertrouwen en enthousiasmeren. We werken samen, we onderhandelen en maken wederzijdse afspraken. En wat we daarnaast doen, als zeer essentieel onderdeel, is het goede voorbeeld geven. We geven het voorbeeld in hoe je kunt herstellen met vallen en opstaan, dat er leven ná een eetstoornis is, dat je gewoon kunt eten zonder aan te komen, dat je nog steeds kan struikelen over persoonlijke thema’s, dat je nooit perfect zult worden. Behandelaren (bij ons zijn dit Ervaringprofessionals®) functioneren als bewust rolmodel in de groep. Ze zijn open en transparant, betrouwbaar en respectvol naar elkaar, ze lachen mee, maken fouten en herstellen deze in het bijzijn van de groep. In plaats van eten in stilte waarbij behandelaren toekijken hoe de cliënten worstelen, eten therapeuten gewoon mee aan tafel en geven het voorbeeld van wat normaal eten is. Welke voorkeuren heb je, wanneer zit je vol of heb je trek, hoeveel schep je op, hoe snel of langzaam eet je, wat is normaal sociaal gedrag tijdens het eten? Therapeuten geven het voorbeeld in hoe je ‘normaal’ kunt zijn en tegelijkertijd ‘uniek en anders’ kunt zijn. En zij praten tijdens het eten openlijk over wat er gebeurt met het gedrag en de emoties van cliënten.
‘Het geheim: we geven vrijheid in combinatie met vertrouwen’
Wat we dus doen is bijna onvoorwaardelijk vertrouwen en ruimte geven. Hier krijgen we respect, eerlijkheid en motivatie voor terug. We creëren daarmee veiligheid in het groepsklimaat en ontwikkelen een constructieve en prettige samenwerkring. De therapeutische relatie wordt niet vergiftigd met een wij/zij dynamiek. Er kunnen oprechte vertrouwensrelaties worden aangegaan, tussen behandelaar en cliënt én tussen cliënten onderling. Waar experimenten en fouten maken een geaccepteerd en wezenlijk onderdeel is van het leerproces. Het is in deze cultuur ‘stoer’ om open te zijn en het goede voorbeeld te geven in plaats van ‘wie is de dunste’ en de slimste in het boycotten van het geheel. Dat is een verschil van dag en nacht. Ook voor cliënten die dit ervaren. Ik noem het niet voor niets bijna onvoorwaardelijk. Onderdeel van deze methode is dat we vertrouwen en ruimte ruilen met openheid en delen. Aan dit onderdeel hechten we grote waarden en maken we duidelijke afspraken. Je hoeft niets en alles mag, maar je ‘moet’ wel praten over wat nog ‘niet lukt’, en daarmee bedoel ik, het logischerwijze vertonen van oud, bekend gedrag. Dit is niet erg. Maar wat nodig is, is praten over het waarom. Wat speelde er, waar liep je tegenaan? En hoe kun je steun krijgen bij een volgend moeilijk moment? Dit principe wordt in feite redelijk snel geadopteerd en gevolgd met enige herhaling van het principe als onderdeel van de aanpak. Cliënten zijn opgelucht dat ze niet meer hoeven te liegen en bedriegen. Niet meer gecontroleerd of gesanctioneerd worden. En ze zich veilig kunnen bewegen. Op deze manier kunnen ze in die context zelf bepalen óf en hoe zij hun eetstoornis loslaten.
Want het loslaten van dat beschermingsmechanisme gaat niet zomaar, omdat wij dat eisen of willen, omdat het de regel is. Alles wat je afdwingt, maar wat nog niet klaar is om losgelaten te worden, gaat meestal ondergronds en versterkt zich! Dat is wat er in klinische settingen kan gebeuren als de behandeling te veel is gebaseerd op verboden, controle en sancties. Als dit patroon niet met specifiek beleid wordt doorbroken, dan blijft het risico bestaan dat de behandeling over de hele linie door cliënten (lees eetstoornissen) wordt geboycot. Het risico bestaat dat cliënten er symptoommatig ogenschijnlijk beter uitkomen, maar onder de oppervlakte zijn verslechterd, en dit openbaart zich na ontslag meestal snel en heftig. Dit leidt niet zelden tot een nieuwe opnameronde. En wanneer opnieuw in een ‘wij/zij cultuur’ terechtkomend, ontstaan na ontslag niet ondenkbaar nog een zwaardere terugval.
Hoe vaker cliënten in een dergelijke klinische setting hebben gezeten hoe hardnekkiger de eetstoornis, hoe minder vertrouwen in de behandelaar, hoe minder open en transparant een cliënt heeft geleerd te zijn. Dit aangeleerde overlevingsgedrag is vele malen minder goed te corrigeren, dan cliënten die nog geen enkele klinische ervaring hebben. Dit merken wij continu.
Intrinsieke motivatie en behoud van autonomie
In bovenstaande methode hoort onlosmakelijk verbonden, het werken met intrinsieke motivatie en behoudt van autonomie. Waarom? Omdat alleen iets losgelaten kan worden met toestemming van de cliënt. Met medewerking, met geloof, hoop en vertrouwen. De drijfveer om iets aan te gaan wat zeer angstig is kan alleen maar versterkt worden als cliënten dit zelf willen. Als ze zelf in gaan zien dat het hen iets op kan leveren. Dan geeft dit intrinsieke winst. Iets wat zelf onderhouden kan worden.
Van buitenaf gefaciliteerde motivatie is vaak kortdurend en afhankelijk van degene die motiveert. Of wordt gedreven vanuit angst. Angst voor een sanctie, weg worden gestuurd, iets niet meer mogen, meer moeten eten enzovoorts. Deze motivatie is oppervlakkig en kortdurend en valt weg als de externe motivator weg valt (dus buiten het zicht van een behandelaar, of na ontslag). Ook gaat externe motivatie vaak gepaard met veel weerstand en verzet, verlies van energie en juist ook motivatie. De cliënt gelooft er eigenlijk niet in, probeert te vermijden, te ontkomen. En doet het uiteindelijk alleen voor de ander. Wat wij willen, is dat de wens, het verlangen en de winst door de cliënt zelf gevoeld wordt.
‘Dit is de motor die het zelf herstellend vermogen aandrijft’
Binnen de therapie maar ook buiten de therapie. Juist daar waar cliënten het dubbelhard nodig zullen hebben. Behoud van autonomie als belangrijk element voor herstel, betekent voor mij dat cliënten het gevoel hebben dat ze controle en regie mogen hebben op hun behandeling en eigen proces. Dat ze niet worden overgeleverd aan hét of dé ander, en daarmee zelfs het laatste stukje van zichzelf kwijtraken. Ze hebben al zo weinig houvast in zichzelf en een te kort aan een stevig ontwikkelde identiteit. Cliënten met een eetstoornis zijn al zo immens bang om controle los te laten. Daarom hebben ze juist hun eetstoornis ontwikkeld. Als je aan dit coping mechanisme, de eetstoornis, komt en je neemt de volledige zelfbeschikking af in de behandeling, dan plaats je ze daarmee in een ‘bestaansvacuüm’, een dodelijk ‘niemandsland’. En plek van waaruit zij eigenlijk niet meer echt kunnen zijn, laat staan groeien en heel worden. In tegendeel zij splitsen zich vaak af van zichzelf om het enige overgebleven kwetsbare kleine deeltje eigen identiteit te beschermen en behouden. Als wanneer ene persoon een trauma meemaakt. De cliënt vertrekt ongezien. En wij werken als behandelaren met een lege huls. Een logische, impulsieve en zelfs verstandige reactie van het individu om zichzelf te beschermen tegen verlies van het ‘IK’. Maar voor een duurzaam herstel beslist niet effectief.
Conclusie
Bied cliënten altijd een helende groepscultuur, waarin zij het zich kunnen permitteren om eerlijk te zijn en hun energie niet hoeven te verspillen aan verzet en vermijding. Waarin zij vanuit intrinsieke motivatie verantwoording kunnen nemen voor hun eigen autonomie en daarmee waarachtig en zelfonderhoudend herstel tegemoet kunnen gaan.
