Aanmelding behandeling

*Het is op dit moment nog niet definitief bekend is met welke zorgverzekeraars wij een contract voor 2020 hebben afgesloten. Wij adviseren nieuwe cliënten om je wel alvast aan te melden voor een behandeling. Wij informeren je na aanmelding zo snel mogelijk over de vervolgstappen.

Er zijn twee mogelijkheden om je aan te melden voor een behandeling bij Human Concern. Je kunt je huisarts vragen om jou aan te melden via het digitale zorgplatform ZorgDomein. Ofwel je kunt je via onderstaand formulier aanmelden voor een behandeling. Ondanks dat Human Concern haar best doet om iedereen met een eetstoornis verder te helpen, moeten we soms mensen teleurstellen en kan niet iedereen in behandeling worden genomen.

We hanteren bepaalde contra-indicaties, maar we kijken altijd naar jouw unieke situatie. Tijdens het aanmeldproces krijg je hier meer informatie over.

Wij gaan zeer vertrouwelijk om met deze informatie en delen dit in geen geval met derden.

Wil je meer weten over het aanmeldproces? Lees hier meer over de procedure.

Voornaam*
Voorletters*
Tussenvoegsels
Achternaam*
Geslacht*

Geboortedatum*
Postcode*
Huisnummer*
Toevoeging
BSN*
Dit is geen juist burgerservice nummer
Telefoonnummer*
Je telefoonnummer moet uit minimaal 10 cijfers bestaan.
E-mailadres*
Herhaal e-mailadres (ter controle)*
Voorkeurslocatie*
Ik ken Human Concern van:*

Meer informatie vindt u in ons privacybeleid
Opmerkingen
Je hebt niet alle verplichte verlden (correct) ingevuld. Controleer de rood gemarkeerde velden.